فرم عضویت"*"فیلدهای ضروری را نشان می دهدنام و نام خانوادگی* نام نام خانوادگی نام پدر شماره شناسنامه مشخصات دیگر* محل صدور محل تولد نام و نام خانوادگی قبلی تاریخ تولد* MM slash DD slash YYYY مشخصات دیگر* ملیت نام مستعار بدون عنوان*مذکرمونثوضعیت تاهل*متاهلمجردتابعیت* قبلی فعلی دین / مذهب* دین مذهب نشانی محل سکونتتلفن منزلنشانی محل کارتلفن محل کارایمیل تلفن همراهسوابقسوابق شغلیعنوان شغلتاریخ شروعتاریخ خاتمهنام دستگاهاستانشهرستان اضافه کردن حذفلطفا این اطلاعات در رابطه سوابق خود را در اختیار ما قرار دهید.سوابق تحصیلیمقطع تحصیلیرشته تحصیلیتاریخ شروعتاریخ خاتمه اضافه کردن حذفلطفا این اطلاعات در رابطه سوابق خود را در اختیار ما قرار دهید.آثار و تعلیفاتعنوانسال انتشارناشر/ نام نشریه اضافه کردن حذفآشنایان*نام و نام خانوادگی معرفنشانی محل کار یا منزلتلفن تماس اضافه کردن حذفمشخصات دو نفر از اعضای حزب که شما را می شناسند را ذکر فرماییدسوابق قضاییاتهامتاریخمدتسرانجام و حکم صادره اضافه کردن حذفسوابق قضایی( احضار ، بازداشت و یا محکومیت) قبل و بعد انقلاب را در صورت وقوع ذکر فرماییدقوانین و مقرراتاینجانب با مطالعه مرامنامه و اساسنامه حزب و ابراز وفاداری به آن با دقت کامل فرم عضویت حزب را تکمیل نموده ام و صحت مندرجات فوق را تایید می نمایم و در صورتیکه خلاف آن ثابت شود پاسخگو خواهم بود.قبول مقررات* با قوانین و مقررات موافقم.
